Příčinou obtíží, které mají svůj původ v oblasti a bederní páteře, jsou nejčastěji tzv. degenerativní změny, případně se může jednat i o vrozené poruchy, nebo o změny jejichž příčina vzniku je stále otázkou.

Degenerativní změny jsou přirozené změny meziobratlových plotének, obratlů, kloubů a vazů, které se objevují v průběhu stárnutí, vlivem přetěžování páteře, vadným držením těla a pod. Zaznamenatelné jsou již od 20. roku života. U každého člověka se rozvíjejí různě rychle a v různém rozsahu. K nejznámějším potížím, které vznikají takovým procesem, je výhřez meziobratlové ploténky a zúžení páteřního kanálu.

Obdobné degenerativní a některé další změny (vrozené, nebo získané dosud neznámým procesem) mohou vést k tzv. nestabilitě určitého úseku páteře. Jedná se o stav, kdy se sousední obratle díky změnám meziobratlové ploténky a samotných obratlů pohybují  vůči sobě více než je obvyklé. Může dojít až k situaci, kdy se jeden obratel posune vůči druhému dopředu a vytvoří se tak jakýsi „schod“ , či „posun“ (stav se odborně nazývá spondylolistesa). Přirozenou snahou organismu je zvýšenému pohybu mezi obratli zamezit. V některých případech sousední obratle nakonec srostou. Taková situace může být zcela náhodným nálezem, nemusí působit žádné potíže.

Nicméně u některých lidí může být takový stav zdrojem bolesti a dráždění nervů. Některé typy takových posunů obratlů mají dokonce tendenci ke zhoršování.

Zvláštní situací jsou degenerativní změny meziobratlové ploténky. Takové změny nacházíme  u většiny zdravých lidí. V některých případech ale mohou být některé typy změn příčinou bolestí zad.

Bolesti zad jsou ovšem obtíže natolik běžné a časté a jejich příčina natolik různorodá, že jednoznačné určení příčiny bolesti zad bývá velice obtížné a často i nemožné. Jak už bylo zmíněno, degenerativní změny různého rozsahu nacházíme na páteři každého člověka – bez bolestí zad i s bolestmi.

Příznaky

Nejčastější obtíží je bolest. Bolest bývá v oblasti beder a při dráždění nervu prudce vystřeluje do dolních končetin v charakteristickém průběhu, který pomáhá určit postižený nerv. Bolest bývá ostrá, často provázená mravenčením, nebo brněním. Zhoršuje se pohybem. Při chůzi může natolik zesílit, že donutí člověka k zastavení a odpočinku. Při odpočinku, nejlépe v předklonu, se bolesti mírní a po chvíli lze zase ujít několik metrů. Silná invalidizující bolest zad bývá spíše vzácností.

Jelikož se změny vyvíjejí většinou řadu let, každý organismus se s nimi vyrovnává po svém. Tyto další změny se bohužel mohou stát dalšími zdroji bolesti. V chronickém stádiu mohou být obtíže natolik komplexní (překryty řadou podobných obtíží s jinou příčinou), že lze tyty typické příznaky jen obtížně vysledovat. Vyšetřování a léčba je pak mnohem obtížnější.

Vyšetření

Základem je vždy neurologické vyšetření. Cílem tohoto vyšetření je zjistit, zda nemohou být příčinou potíží jiná onemocnění a jak pokročilé a vážné je postižení nervů, případně míchy.

Pokud neurologické vyšetření ukazuje na možnost příčiny obtíží v oblasti bederní páteře, je potřeba páteř zobrazit některou zobrazovací metodou.

 Základní zobrazovací metodou je rentgen (RTG) páteře, a to v několika provedeních (snímek ze předu, z boku, snímky v předklonu a záklonu a další).

Podrobnější zobrazení poskytuje CT (výpočetní tomograf) a MRI (magnetická rezonance). Obě metody mají své klady a zápory, někdy je nutné použít obě metody. MRI však je ve většině případů naprostou nutností.  V současnosti je již vzácněji prováděno  RSG (radikulosakografie). Vyšetření spočívá v aplikací kontrastní látky do páteřního kanálu a následném RTG a CT vyšetření.

V některých případech je nutné doplnit elektrofyziologické vyšetření (EMG – elektromyografie, EVP – evokované potenciály), tj. vyšetření funkce nervů a míchy.

Ve specifických případech, kdy uvažujeme o meziobratlové ploténce jako o zdroji bolesti, je vyšetřování náročnější. Součástí vyšetření bývá řada diagnostických obstřiků k vyloučení jiného zdroje bolesti, vyšetření rehabilitačním lékařem k posouzení tzv. funkčních poruch a psychologické vyšetření, neboť lidská psychika hraje u bolestí zad významnou úlohu.

K náročnějším vyšetřením patří diskografie, kdy je pacientovi v lokální anestezii zavedena tenká jehla pod rentgenovou kontrolou do meziobratlové ploténky. Poté je do ploténky vstříknuta kontrastní látka a zhotoven rentgen. Hodnotí se získaný obraz a případně zda zákrok způsobil bolest, kterou pacient udává.

Cílem všech těchto vyšetření je určit nejpravděpodobnější zdroj bolesti, event. dráždění, nebo útlak nervů. Jen tehdy lze lze předpokládat úspěch eventuelní operace.

Konzervativní (neoperační) léčba

Bolesti bederní páteře různého charakteru trápí velké množství lidí. Ve většině případů však operace není nezbytná. Bolesti ustoupí již během konzervativní léčby, která zahrnuje režimová opatření, léky proti bolesti, léky na uvolnění svalů, které se někdy ke zvýšení účinnosti podávají v infúzích (kapačkách), cílené injekce – obstřiky apod. Velice důležitou úlohu má rehabilitace.

Operační léčba

Tam, kde neoperační léčba selhává, obtíže trvají , nebo se i přes léčbu zhoršují, a pomocí zobrazovacích metod byla nalezena příčina obtíží, přichází ke zvážení možnost některé z operací na páteři. Podstatou každé operace je vždy odstranění útlaku nervů a tam, kde je zjištěna nestabilita, je nutno páteř i stabilizovat.  Dosáhnout cíle lze řadou operačních postupů, přičemž každý postup má své klady i zápory. Při operacích se často používají různé fixátory - implantáty k zajištění stability páteře, mohou to být šrouby, tyče, nebo dlahy. V současné době jsou používány až na výjimky titanové implantáty. Jako náhrada meziobratlové ploténky se používají speciální klícky vyplněné kostní drtí, které umožní srůst sousedních obratlů. Ve speciálních případech lze ploténku nahradit tzv. umělým diskem, který zachová mezi obratly pohyb.

Častěji se jedná o výkony ze zadních přístupu, tzn. jizva je na zádech. Používány jsou následující operační techniky:

         PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion): Ze zadního přístupu dosahuje chirurg páteře, poté uvolní nervy odstraněním  obratlového oblouku, zesílených vazů a částí zvětšených kloubů, odstraní meziobratlovou ploténku a nahradí ji výše zmíněnou klíckou. Do obratlového těla obou sousedních obratlů jsou zavedeny dva šrouby, které jsou po stranách spojeny tyčemi a konektory. Tento kovový fixátor zabezpečí stabilitu páteře a spolu s náhradou meziobratlové ploténky umožní kostěné spojení (srůst) obou obratlů. Na závěr je do rány vložen odsavný dren, rána zašita a sterilně kryta.

         TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion): Jedná se velice podobnou techniku jako PLIF. Liší se tím, že páteřní kanál není nutné otevírat odstraněním obratlového oblouku. Meziobratlová ploténka je odstraněna a náhrada je vložena přístupem více „ze strany“ (přes kloub a tzv. foramen) . Šrouby jsou zavedeny stejným způsobem.

         Instrumentovaná a neinstrumentovaná posterolaterální déza: Od předešlých výkonů se liší tím, že není odstraněna metiobratlová ploténka a srůstu sousedních obratlů je dosaženo pomoci kostní drtě uložené na příčné výběžky obratle. Rozsah uvolnění nervů závisí na nálezu na CT/MRI. Šrouby mohou, ale nemusí být použity.

Ve specifických případech se používá přední přístup k páteři, tzn. jizva je v oblasti břicha. Používány jsou následující operační techniky:

         ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion): Chirurg dosahuje páteře předním přístupem přes dutinu břišní kolem břišních orgánů a cév, odstraní meziobratlovou ploténku a nahradí ji klíckou vyplněnou kostní drtí. Kostní drť je někdy potřeba odebrat z lopaty kosti kyčelní, nebo je použita průmyslově výraběná náhrada kosti. Některé typy klícek jsou zajištěny šrouby do obratle. Je tak zajištěna stabilita a podmínky ke srůstu sousedních obratlů.

         Artroplastika: Je specifickým případem, kdy stejným přístupem je odstraněna meziobratlová ploténka. Ta je poté nahrazena protézou – „umělou ploténkou“, která zachová pohyblivost mezi sousedními obratly.

V závislosti na rentgenologickém nálezu a individuální anatomické situaci může být nutné těmito postupy ošetřit i větší úsek páteře, případně mohou, nebo musejí být jednotlivé metody kombinovány.

Úspěch operace se liší dle cíle, kterého má být dosaženo. Úspěšnost operací pro spondylolistesu s dominující bolestí dolních končetin je kolem 70%. Úspěšnost operací pro bolesti zad je udávána mezi 30-60% (procento pacientů udávajících zlepšení různého stupně). Zhoršeno bývá po operaci do 2% pacientů.

Komplikace

Každý operační výkon s sebou přináší riziko nechtěných komplikací souvisejících jednak se samotným chirurgickým zákrokem, jednak s anestézií. Většina komplikací je vzácných, nebo málo závažných.

Během operace může dojít k výraznějšímu krvácení z žilních pletení v páteřním kanálu, které si může vynutit krevní převod (transfúzi). Tato situace bývá poměrně častá u operací ze zadního přístupu a u obézních lidí, zpravidla však neohrožuje na životě.

Život ohrožující krvácení při operacích ze zadního přístup při poranění velkých cév v dutině břišní patří k velice vzácným komplikacím (0,2-0,3%). Stejně tak i poranění ostatních břišních orgánů (cca 6 případů 10 000 operací). Tyto komplikace jsou logicky častější u operací z předního přístupu, kde se poranění nitrobřišních orgánů uvádí až v 5% a porucha sexuálních funkcí může vzniknout též až v 5% operací.

Rovněž poranění nervů s následkem ochrnutí, nebo trvalé bolesti je relativně vzácné (do 1%), zpravidla dojde pouze k poranění obalu nervu a k úniku mozkomíšního moku. Takové poranění lze však ošetřit stehem a tkáňovým lepidlem a zpravidla nezanechává následky, pouze se v některých případech doporučuje delší klid na lůžku (cca 2-3 dny). Vzácněji je nutná tzv. lumbální drenáž, nebo revizní operace.

V pooperačním období mohou přetrvávat bolesti. Mohou mít původ v přetrvávajícím zánětu nervu vyvolaného např. dlouhodobým stlačením nervu při úzkém páteřním kanálu, ale často bývají blokádou některého kloubu, nebo ztuhnutím (spasmem) některého svalu. Tyto obtíže lze ovlivnit léky, obstřiky a rehabilitací.K dalším komplikacím patří zánět – infekce, buď povrchová v oblasti svalů a kůže, která prodlužuje hojení, nebo hluboká v oblasti meziobratlové ploténky (až 2%). Ta působí bolesti v zádech a vyžaduje dlouhodobé podávání antibiotik (cca 1-3 měsíce). K ranným komplikacím patří též krevní výron v ráně, produkce sekretu v ráně (serom) a rozestup rány.

Specifickou komplikací je ne zcela optimální zavedení šroubu, které může být až u ¼ šroubů. Riziko poranění nervu šroubem je ale do 1%.

Z dlouhodobých komplikací nutno upozornit na selhání fixatéru – uvolnění, nebo zlomení šroubu, zlomení tyče, nebo vycestování vložené klícky. Tyto komplikace jen vzácně působí problémy, mohou však být příčinou pakloubu (situace kdy obratle nesrostou a zvýšená pohyblivost přetrvává), nebo dráždění, případně útlaku nervu. V takovém případě může být operační revize nutností. Vyšší riziko selhání fixatéru bývá u lidí se sníženou kvalitou kosti (osteoporosou, osteopenií).

V delším časovém horizontu může dojít vlivem většího přetěžování sousední meziobratlové ploténky k urychlení degenerativních změn a dokonce rozvoji instability. V takovém případě přichází do úvahy další operace – rozšíření zákroku o další obratel a meziobratlovou ploténku.

Riziko úmrtí v průběhu 30 dní po operaci je cca 0,05%

Průběh hospitalizace a pooperačního období

V den přijetí k plánované operaci budete vyšetřeni lékařem – neurochirurgem a anesteziologem, eventuelně budou doplněna chybějící vyšetření. Bude opět posouzen Váš zdravotní stav, rizika a prospěšnost operace. Může se stát, že se Váš zdravotní stav a obtíže změní natolik, že Vám operaci nakonec nedoporučíme, nebo ji již nebudete potřebovat. V den příjmu proběhne i veškerá předoperační příprava, na vše důležité Vás upozorní zdravotní sestra. Operace je nejčastěji plánována na následující den, v případech nutnosti ošetřit pacienty v ohrožení života, nebo nutnosti provedení akutního výkonu, je bohužel možné, že bude operace odložena. Tato situace je nepříjemná jak pro Vás, tak i pro ošetřující personál, a proto Vás prosíme o pochopení.

Po operaci a návratu z dospávacího pokoje bude Váš zdravotní stav kontrolován sestrou. V případě větších krevních ztrát může anesteziolog doporučit sledování na jednotce intenzivní péče (JIP), většinou do druhého dne.

Klid na lůžku je vyžadován do následujícího dne, kdy Vás převezme do péče rehabilitační sestra. Budete instruován o pohybovém omezení a pod jejím dozorem rehabilitovat. Během prvních pooperačních dnů Vám bude též zhotoven kontrolní rentgen páteře, případně CT. Pravidelně bude kontrována operační rána.

Celková doba pobytu na neurochirurgickém oddělení bývá kolem 4 dnů, poté je běžnou praxí předání do péče rehabilitačního, nebo neurologického oddělení v místě bydliště, nebo ve Vaší spádové nemocnici. Stehy se vyndávají 10. pooperační den, poté je vhodné jizvu masírovat mastným krémem. Pravidelné kontroly v neurochirurgické ambulanci mají za cíl posouzení správného postavení fixatéru a vložené klícky dle aktuálních RTG a včas podchytit případné pozdní komplikace.

Základem dlouhodobého úspěchu je ovšem trpělivá pravidelná péče o celý pohybový systém, tzn. aktivní rehabilitace, individuální cvičení a vhodný pohyb, režimová opatření a často i změna životního stylu, včetně redukce nadváhy.